Toekomstgerichte ICT in een ziekenhuis

Toekomstgerichte ICT in een ziekenhuis

Medische, maatschappelijke en economische ontwikkelingen en de toenemende eisen hebben grote impact op de informatievoorziening in ziekenhuizen. Het applicatielandschap en de bijbehorende gegevenshuishouding moeten open, betrouwbaar, veilig, privacygegarandeerd, koppelbaar, web-enabled, wendbaar, gestandaardiseerd, geïntegreerd, voorspelbaar en goedkoop zijn. Het vergt regie op het applicatielandschap en de gegevenshuishouding als geheel.

Gert Florijn en Jan Houben

Medische, maatschappelijke en economische ontwikkelingen en de toenemende eisen hebben grote impact op de informatievoorziening in ziekenhuizen. Het applicatielandschap en de bijbehorende gegevenshuishouding moeten open, betrouwbaar, veilig, privacygegarandeerd, koppelbaar, web-enabled, wendbaar, gestandaardiseerd, geïntegreerd, voorspelbaar en goedkoop zijn. Het vergt regie op het applicatielandschap en de gegevenshuishouding als geheel.

 

Het zorgveld in Nederland is sterk in ontwikkeling. En dat heeft ook serieuze effecten op ziekenhuizen. Er zijn ontwikkelingen op meerdere vlakken:

• De patiënt wordt steeds mondiger, wil meer regie over het zorgproces, beter geïnformeerd worden (onder andere toegang tot zijn gegevens) en zelf zaken regelen via het internet (bijvoorbeeld het inplannen van afspraken).

• Technische innovaties zorgen voor nieuwe diagnose- en behandelvormen, vaak op afstand (onder andere e-Health). Dit betekent dat patiënten korter in het ziekenhuis zelf verblijven, maar ook dat gegevens moeten worden uitgewisseld met externe apparaten en apps. En met systemen van andere zorgaanbieders.

• Er komt steeds meer (gestructureerde) data beschikbaar, rond diagnoses, maar ook rond behandelingen. De data komt zowel vanuit registratie van verrichtingen als door de ontsluiting van medische technologie. Dit biedt nieuwe mogelijkheden voor medical intelligence.

• Zorgverzekeraars sturen bij hun inkoop op kwaliteit en prijs. Om de hierbij passende volumes te realiseren zoeken ziekenhuizen de samenwerking; ze specialiseren zich en verdelen taken. Gegevens en functionaliteiten moeten worden ontsloten voor specialisten in andere ziekenhuizen, maar ook voor artsen en verpleegkundigen in de eerste of derde lijn.

• De samenleving wil meer transparantie rond de kosten, kwaliteit en effectiviteit van geleverde zorg. Waarom neemt de zorgvraag toe? Waar wordt de beste zorg geleverd? Welke behandelingen zijn nog nuttig en verantwoord? Goede en actuele registraties worden steeds belangrijker.

Deze ontwikkelingen hebben grote impact op de informatievoorziening in ziekenhuizen. De eisen nemen hand over hand toe. Het applicatielandschap en de bijbehorende gegevenshuishouding moeten open, betrouwbaar, veilig, privacy-gegarandeerd, koppelbaar, web-enabled, wendbaar, gestandaardiseerd, geïntegreerd, voorspelbaar en goedkoop zijn. Omgaan met deze vaak tegenstrijdige eisen is niet eenvoudig. Het landschap in ziekenhuizen bestaat in veel gevallen uit een breed palet aanapplicaties, apparaten en voorzieningen (kader Informatiedomeinen in ziekenhuizen). Het landschap is gegroeid over een lange periode en bevat producten van uiteenlopende leveranciers, met veelal ook zelfbouw. Verder zijn er veel koppelingen tussen applicaties en met apparaten gemaakt waarmee persoonlijke, medische en administratieve gegevens worden uitgewisseld en waarbij conversies tussen diverse formaten plaatsvinden.

Belang van regie

De geschetste ontwikkelingen en eisen hebben typisch impact op het landschap als geheel. Goede registraties, privacy, eenvoudige gegevensuitwisseling, et cetera zijn niet te lokaliseren in deelcomponenten. Inspelen op de uitdagingen vergt dan ook regie op het applicatielandschap en de gegevenshuishouding als geheel en de manier waarop deze zich moeten en kunnen ontwikkelen met kennis van relevante marktontwikkelingen (kader Marktontwikkelingen) .

Effectieve regie vereist – in onze ervaring – gecoördineerde ontwikkeling op drie sporen: 

• architectuur: het creëren van overzicht over, en inzicht in de bestaande situatie en het ontwikkelen van een gedragen toekomstvisie. 

• governance: het inrichten van afstemming en besluitvorming op de juiste niveaus. 

• planning en besturing: grip krijgen en houden op projecten en hun samenhang.

Het is cruciaal dat deze sporen pragmatisch en in samenhang worden aangepakt. Ook is het voor draagvlak van groot belang dat het ziekenhuis in zijn geheel wordt betrokken, dus zowel het bestuur als de medische staf, de verpleging en het zorgmanagement. De uiteindelijke besluitvorming begint en eindigt bij de raad van bestuur en de top van de medische staf.

Architectuur

Elke zinnige poging tot regie begint met overzicht over, en inzicht in de bestaande situatie. In lijn met gangbare best practices is het nuttig om daarbij meerdere perspectieven/niveaus te onderscheiden:

• organisatie: dienstverlening aan patiënten, samenwerkingsverbanden met de eerste lijn (onder andere huisartsen en apothekers) en met andere ziekenhuizen en zorginstellingen, interne processen en organisatiestructuur.

• applicatie/informatie: applicaties en(bijbehorende) gegevens, interne en externe koppelingen, uitwisselingsformaten, leveranciers, gehanteerde standaarden. 

• techniek: generieke infrastructuur (werkplek, servers, netwerk, storage), beeldbanken, medische technologie.

Het is van belang om op alle niveaus de verbanden met de omgeving helder te maken. Daarnaast moet niet blind een theoretisch raamwerk worden gevolgd. Het zijn juist bijzonderheden van een huis die leiden tot interessante invalshoeken: hoe zit het met beheer en eigenaarschap? Welke veranderingen staan op stapel? Waar gaat de buitenwereld invloed krijgen?

Het lijkt een open deur, maar om hier een goed beeld over op te bouwen moeten architecten echt begrijpen hoe het er aan toegaat op de zorgvloer. Dit enerzijds om te weten waarom het is zoals het is, en anderzijds om de discussie aan te gaan over wat anders en beter zou kunnen of moeten.

De truc bij het creëren van overzicht is om simpel te beginnen en niet meteen te streven naar een gedetailleerde inventarisatie. Overzicht en inzicht dienen om de discussie aan te gaan over de uitgangssituatie en de mogelijke toekomst. Daarom zijn toegankelijke platen en visualisaties (initieel) veel belangrijker dan een volledige en gedetailleerde administratie. Daarbij is het ook belangrijk te accepteren dat de platen geen eeuwigheidswaarde hebben. Dit geldt ook voor specifiekere platen voor impactanalyses en projectstartarchitecturen.

Bij het maken van platen is communicatiewaarde veruit belangrijker dan het conformeren aan standaard modelleertechnieken die in het ICT-veld gangbaar zijn. Interessante platen combineren daarbij vaak uiteenlopende perspectieven in één beeld (kader Samenhangende visualisaties) . Ondanks de trends in de markt is er geen blauwdruk voor de informatievoorziening in een willekeurig ziekenhuis. Ambities, omgevingsfactoren, schaal en uitgangssituatie moeten worden afgewogen om een realistisch toekomstbeeld en ontwikkelpad te formuleren. De architect is daarbij de adviseur die de samenhang bewaakt.

Daarbij moeten architecten schakelen tussen meerdere schaalgroottes en niveaus en dus ook met alle partijen in het ziekenhuis. Soms zijn ambities lokaal, bijvoorbeeld bij de implementatie van een nieuw pakket voor één specialisme. Dan zijn de raakvlakken met andere domeinen beperkt, en is bijvoorbeeld alleen advies nodig rond authenticatie en autorisatie of de aansluiting op de patiëntenregistratie. Op andere momenten vereist een ogenschijnlijk eenvoudige wens – bijvoorbeeld uitwisseling van beelden met een ander ziekenhuis – meer aandacht en afstemming om grip te kunnen houden op alle externe koppelvlakken. En ten slotte zijn er thema’s die alleen ziekenhuisbreed kunnen worden aangepakt en impact hebben op de ICT-strategie van het ziekenhuis, bijvoorbeeld door de inrichting en implementatie van een nieuwe EPD/ ZIS-suite.

Ook voor een gedragen toekomstvisie zijn goede platen van belang. In platen kunnen de kernpunten voor ontwikkeling extra worden benadrukt: waar liggen de prioriteiten? Op welke vlakken moeten echt stappen worden gezet? Hoe kunnen we bestaande applicaties en gegevens daarbij gebruiken?

Overigens: naarmate het werken met architectuur meer routine wordt, krijgt de ‘administratie’ van het landschap meer aandacht. Dat betekent het aanleggen van een gedetailleerder overzicht van applicaties, gegevens, koppelingen, gebruik et cetera. Dat is ook cruciaal voor grote verandertrajecten, zoals de implementatie van een nieuwe EPD/ZIS-suite. Tegelijk neemt ook het belang van grip op gegevensdefinities toe en het conformeren aan standaarden voor uitwisselen en registratie.1

 

Governance

Een goed overzicht over het bestaande applicatielandschap en een gedragen visie op de toekomst is een startpunt. Effectieve regievoering vereist vervolgens zicht op veranderingen om die waar nodig bij te kunnen sturen. En het vergteen helder besluitvormingsproces over voorgestelde veranderingen. Anders geformuleerd: de governance moet worden geregeld. Het doel van het inrichten van de governance is dat de ‘business’ regie krijgt en neemt over de ontwikkeling van de informatievoorziening en de ICT. Dat klinkt simpel maar blijkt in de dagelijkse praktijk van een ziekenhuis nog niet zo eenvoudig. Affiniteit met ICT is vaak beperkt en veelal gericht op het eigen specialisme of de eigen taak. Het vergt bewustzijns-en deskundigheidsontwikkeling op meerdere niveaus om echte, gezamenlijke regievoering werkend te maken. Het is een continu veranderproces. Bevordering van deskundigheid betekent hier dat men inzicht krijgt in de impact van informatie en ICT en doorziet wat dat betekent voor het primaire proces. Anders gezegd, het betekent het actief overbruggen van de kloof tussen wat technisch eenvoudig mogelijk lijkt versus wat in de praktijk in het werkproces echt toegevoegde waarde heeft voor de professional.

Voorwaarde om regie te kunnen voeren op de informatievoorziening is een centraal verbindingspunt tussen het ziekenhuis en de ICT-organisatie; een punt waar geplande wijzigingen bekend worden en waar de impact en aansluiting bij de toekomstvisie worden beoordeeld. In dit artikel hanteren we de term CIO-office voor dit verbindingspunt. Het CIO-office ondersteunt de CIO en het bestuur en organiseert en faciliteert de discussie en besluitvorming op diverse niveaus. Architecten maken deel uit van het CIO-office om de inhoudelijke richting te kunnen aangeven.

Een nuttig denkkader bij het leggen van verbanden is het welbekende 9-vlaksmodel van Rik Maes (figuur 5) .3 Het rode kader geeft het speelveld aan waar het CIO-office in werkt. Het CIO-office moet allereerst (ook) investeren in contacten met de zorgvloer en de werkvloer in het ziekenhuis om zodoende zicht te krijgen op de stand van zaken en voorgenomen wijzigingen. Het moet op zoek naar de mensen die – op verschillende niveaus – zicht en visie hebben op het belang van informatievoorziening in het ziekenhuis. En naar mensen uit de ICT-organisatie die de samenwerking zoeken.

Figuur 5. 9-vlaksmodel voor informatiemanagement

 

Het vinden van een passende en werkbare vertegenwoordiging vanuit het ziekenhuis is een uitdaging, gegeven de complexe aard van de organisatie. Welke specialismen of afdelingen moeten zijn vertegenwoordigd? Wie heeft voldoende interesse en autoriteit om collega’s te representeren? Wie moeten op het hoogste niveau de raad van bestuur adviseren over grote investeringen? Naast het vinden van de juiste mensen is er ook het inregelen van besluitvorming. Van operationeel, via tactisch, tot strategisch niveau moeten de juiste overlegstructuren met bijbehorend mandaat worden geregeld. De crux daarbij is om op elk niveau dicht bij de praktijk te blijven en niet in bureaucratie te verzanden. Op operationeel niveau moeten, bijvoorbeeld, de frequente wijzigingen in de DBC-systematiek worden afgestemd. Op tactisch niveau is het nuttig om discussies te voeren rond inhoudelijke thema’s die meerdere afdelingen en specialismen raken, zoals portaalfuncties of medical intelligence. De besluitvorming rond grote ontwikkelingen – zoals een nieuw medicatiesysteem of een nieuwe EPD/ZIS-suite – moet uiteindelijk bij de top van het ziekenhuis zijn belegd, dus de raad van bestuur en het bestuur van de medische staf. De CIO brengt de voorstellen daar in, gebaseerd op input uit het huis. Op deze manier wordt het huis ook daadwerkelijk sturend.

Dit proces vereist dat per verandering wordt bepaald of het een lokaal initiatief is of dat het bredere aandacht verdient, bijvoorbeeld vanwege de omvang, samenloop met andere initiatieven of doordat meerdere domeinen worden geraakt. Het CIO-office is daar het eerste filter voor. Als blijkt dat een initiatief grote of brede impact heeft, moet het voorstel nader worden uitgewerkt (en waar nodig worden bijgesteld) in termen van impact op het landschap (een projectstartarchitectuur), maar ook in termen van kosten en baten, kortom een businesscase. Daarbij is het overigens nuttig om meerdere schalen te onderscheiden, het moet niet ingewikkelder dan nodig. Vervolgens kan het voorstel via de tactische en strategische overleggen worden besproken en voorgelegd worden aan de raad van bestuur.

Naarmate de governance-afspraken verder ingeslepen raken en het bewustzijn omtrent het belang toeneemt, kan ook de organisatie worden aangescherpt. Diverse ziekenhuizen hebben inmiddels naast de reguliere CIO een chief medical information officer (CMIO) die verantwoordelijk is voor de medische informatie. Ook de positie van chief nursing information officer (CNIO) wordt hier en daar besproken. Kernpunt bij dit alles is om het eenvoudig, dicht bij de zorgvloer en werkbaar te houden.

 

Planning en besturing

Besluitvorming over nieuwe trajecten alleen is onvoldoende om regie te voeren. Er is ook grip nodig op de uitvoering en prioritering van het portfolio van (grote) lopende projecten. Op welke ontwikkelingen gaan we onze resources vooral inzetten? Welke projecten lopen in en uit de pas? Waar ontstaan onverhoopt effecten die het informatielandschap als geheel gaan raken? Informatieplanning en projectportfoliomanagement zijn bekende processen in organisaties waarin informatievoorziening een grote rol speelt. Voor andere organisaties is het nog niet zo eenvoudig om op een praktische manier ermee te beginnen. Het vergt standaardisatie op meerdere vlakken – om te beginnen met een (overall) projectmanagementmethodiek met een standaardfasering.

Voor informatieplanning is het verder nodig dat projectvoorstellen concreet en vergelijkbaar genoeg zijn om keuzes te maken en prioriteiten te stellen. Dat betekent standaardisatie in projectplannen en de manier waarop businesscases worden uitgewerkt.

Voor wat portfoliomanagement betreft gaat het om een standaard manier van rapporteren. Bekende ‘controls’ als voortgang en planning, kosten en risico’s liggen voor de hand. Maar daarmee hebben we niet per se de essentie van de stand van zaken in een project te pakken. De crux is om een aantal eenvoudige, maar zinvolle indicatoren te vinden waarover ook eenvoudig gerapporteerd kan worden. Hoe realistisch is het dat de planning gehaald wordt? Hoe tevreden is de opdrachtgever? Hoe is de sfeer in het projectteam? Zijn alle benodigde skills voldoende aanwezig?

Met een beperkt aantal indicatoren en wat eenvoudige visualisatietechnieken kan zo een dashboard worden ontwikkeld dat overzicht geeft over het portfolio aan lopende projecten en de manier waarop zich dit ontwikkelt. Daarbij is het wel belangrijk dat er uniform wordt gerapporteerd. Het vergt enige tijd en informele afstemming met projectleiders om eenzelfde ‘stijl’ te ontwikkelen.

Ook hier geldt dat naarmate de aanpak ingeslepen raakt er vervolgstappen kunnen worden gezet: gedetailleerdere overzichten met bijvoorbeeld koppeling aan financiële gegevens, en meer frequente herijking en herplanning van het portfolio en de beschikbare inzet.

 

Conclusies

Regievoering op de informatievoorziening is van levensbelang voor ziekenhuizen. Dit vergt een gecoördineerde ontwikkeling op drie sporen: architectuur, governance, en planning en besturing.

Bij de inrichting is het cruciaal dat de ontwikkeling op deze sporen in samenhang gebeurt. Het vereist (initieel) een relatief klein, multidisciplinair team dat nauw samenwerkt.

Bij het zetten van eerste stappen is een pragmatische, resultaatgerichte aanpak cruciaal en is het ook van belang dat veranderingen met elkaar in de pas blijven lopen. Erg goed zijn in architectuur leidt bijvoorbeeld niet tot gerichte veranderingen als de besluitvorming niet kan worden beïnvloed. Dus: eenvoudig beginnen, zorgen voor draagvlak en aansluiting bij het bestuur, zoeken naar samenhang in veranderingen en periodiek reflecteren en bijstellen. Daarbij blijkt zaken eenvoudig houden in de praktijk een van de grootste uitdagingen.

KADER 1: Informatiedomeinen in ziekenhuizen
 
De informatievoorziening in een ziekenhuis moet een breed palet aan functies ondersteunen. Het
Referentiedomeinenmodel Ziekenhuizen (figuur 1) geeft hiervan een overzicht. We maken onderscheid tussen:
a) Voorzieningen voor de zorg, waaronder één of meerdere elektronische patiëntendossiers, specifieke systemen voor diagnose en behandeling (zoals systemen op de intensive care) tot ziekenhuisbrede voorzieningen, zoals laboratoriumsystemen en beeldbanken.
b) Zorgproces ondersteunende en administratieve systemen, onder andere voor de registratie van patiënten, het plannen van afspraken en ingrepen, het registreren van verrichtingen en het produceren van declaraties.
c) Middelen voor de bedrijfsvoering, zoals personeel- en financiële administratie, facilitaire systemen en de hotelfunctie.
d) Voorzieningen voor onderwijs en onderzoek (voor zover van toepassing).
e) Portaalvoorzieningen voor samenwerking met patiënten, huisartsen en andere instellingen. f) Data-warehouses en intelligence-voorzieningen voor rapportages en sturing.
Figuur 1. Het Referentiedomeinenmodel Ziekenhuizen van I-Ziekenhuis (zie www.nictiz.nl)
 
KADER 2: Marktontwikkelingen
 
Een (groot) ziekenhuis heeft typisch honderden applicaties van diverse leveranciers (veelal met wat zelfbouw), vaak gebaseerd op een bestof-breed-strategie. De laatste jaren is er in de markt een trend naar grotere en geïntegreerde oplossingen die het hart vormen van de informatievoorziening. Dit leidt ertoe dat de kern van het applicatielandschap beweegt (figuur 2).
Enerzijds zijn dit ERP-systemen die de bedrijfsvoering ondersteunen middels modules voor HRM, inkoop en logistiek, facilitaire zaken en financiële administratie. Daarnaast bieden moderne EPD/ZIS-suites ondersteuning voor medische dossiervoering (de EPD-component), gecombineerd met ondersteuning voor specialismes en functies voor logistieke planning en administratieve afhandeling (de ZIS-component). De functionele rijkdom van de EPD/ZIS-suites groeit gestaag met nieuwe ondersteuning voor specifieke medische gebieden als spoedeisende hulp en intensive care, laboratoriumsystemen en integratie met medische technologie. Daarnaast worden ook portaalvoorzieningen, mobiele applicaties en data-warehouses aangeboden.
De consistentie en uitwisseling tussen deze functies is – in principe – geregeld in het product, maar wordt sterk beïnvloed door de wijze van inrichting. De mogelijkheden voor eigen inrichting zijn zeer rijk, hetgeen leidt tot grote verschillen in daadwerkelijke implementaties. De producten zijn dan ook kostbaar. De introductie impliceert een complex en langdurig implementatie- en organisatieontwikkeltraject van (vaak) meerdere jaren.
 
Figuur 2. De belangrijkste componenten uit het ICT-landschap
 
 
KADER 3 Samenhangende visualisaties
Een goed overzicht over, en inzicht in de bestaande situatie is een randvoorwaarde voor discussie en besluitvorming over de toekomst. Daarbij zijn toegankelijke platen van groot belang. Platen die alle betrokkenen, en dus vooral ook niet-IT’ers, kunnen begrijpen. Platen waarin de relevante eigenschappen van de betreffende situatie worden weergegeven. Ter illustratie twee (geabstraheerde) visualisaties die relevant inzicht verschaffen over de stand van zaken rond applicaties en de gegevens. De basisplaat (figuur 3) van het landschap toont diverse aspecten. De belangrijkste domeinen uit het Referentiedomeinenmodel Ziekenhuizen zijn in het midden weergegeven, met daarin de belangrijkste applicaties en registraties/databases.
Daaromheen is de omgeving getekend: gebruikers (van patiënt tot arts), maar ook ketenpartners (bijvoorbeeld een verwijzende huisarts of een doorverwijzend ziekenhuis) en externe partijen waaraan gerapporteerd of gedeclareerd moet worden (zoals zorgverzekeraars). De groene vlakken bieden ruimte om de interactie- en koppelvlakken weer te geven. Via annotaties worden aanvullende inzichten weergegeven. In figuur 4 is bijvoorbeeld informatie geplot over koppelingen, over lopende en geplande projecten en over systemen en domeinen waar beheerkennis op een te laag niveau is. Doel hierbij is dat de concepten visueel in samenhang worden gepresenteerd en discussies en aanvullingen eenvoudig maakt.
 
 
Figuur 3. Basis- visualisatie van het IV-landschap een ziekenhuis
Figuur 4. Een voorbeeld- annotatie op het basislandschap
 
 
 
 

Gert FlorijnFlorijn is principal adviseur bij M&I/Partners. E-mail: gert.florijn@mxi.nl

Jan HoubenHouben is partner bij M&I/Partners. E-mail: jan.houben@mxi.nl

Tag

Onderwerp



Niet gevonden? Vraag het de redactie!

Heeft u het antwoord op uw vraag niet gevonden, of bent u op zoek naar specifieke informatie? Laat het ons weten! Dan zorgen we ervoor dat deze content zo snel mogelijk wordt toegevoegd, of persoonlijk aan u wordt geleverd!

Stel uw vraag